白内障手術：両眼別々にする？ それとも両眼同時？
2020年09月20日
皆様こんにちは、うえだ眼科クリニック院長 上田 至亮です。さて、当院では、白内障手術をするときは、基本的に両眼を別々に手術実施しているのですが、 たまに患者さんに ”両眼を同時に手術することはできますか？” と聞かれることもあります。ということで、今日は題名の通り白内障手術は両目同時がいいか？、または別々がいいか？といった話題について、私の個人的見解からのお話をさせていただきます。
ではまず、わかりやすくするために、同時手術・別々手術のメリット・デメリットの比較を一覧表にしてみました。では、それぞれ項目ごとに説明してゆきましょう。
①：手術の通院頻度ですが、もちろん手術後には、ある程度細やかな経過観察が必要であり、大体は手術当日＋翌日＋3日後＋1週間後というのを１セットとして通院するよう指導しているところが多いと思います。従って、両眼で手術する場合は、この通院数が2倍になりますから、単純に考えると同時手術したほうが、手術後の通院の頻度は少なくなるという事で、仕事が忙しい方や、遠方からの通院が大変なため通院回数を減らしたい方にはいいのではと思います。
②：こちらは、上記①とも関連しますが、通院回数が少ないという意味では、医療費の抑制につながることは想像できると思います。
③：こちらは手術後の眼内レンズの予定焦点距離にかかわる問題です。というのも、手術後に見える焦点距離というは患者さんの希望に応じて設定するのですが、両眼が近視の患者さんが、”両眼とも遠くを見えるようにしたい” と希望した場合、左右を別々で手術をすると、先に手術した眼は遠くが見える＋手術をしていない眼は手元が見える、といった、左右のバランスが悪くなることが一過性（左右の手術が終わるまで）に生じます。ただし、両眼の手術が終わった段階では、バランスの悪さはなくなりますので、一時的なデメリットとなります。ただし、これは後で説明するレンズの焦点ずれへの対応にも通じるメリットにもなりますので詳細は⑦の項目をご参照ください。
④：こちらの項目は、手術当日のお話です。通常片眼の手術直後は眼帯をして帰っていただくことになるのですが、両眼同時に手術する場合は、両眼に眼帯をするわけにはいきません。従って、両眼で手術をする場合は眼を解放した状態でプラスチックの眼帯などで帰宅することになります。大多数の方はある程度見える状態で帰宅することになりますが、中には手術に時間がかかったり、目の表面などがむくみやすい方は、手術直後は両眼ともぼやけて見えにくくなる可能性があります。従って、手術の日には少し見え方に不都合が出る可能性と、手術の行き帰りには付き添いの方がいることが望ましいと考えます。
⑤：こちらは④にも通じることですが、手術当日ならびに翌日も術後の炎症などが強く出た場合、両眼がともに見えにくくなる可能性があるという事で、場合によっては2-3日程度ぼやけ感が出る可能性があります。ですので、逆に別々に手術をする場合は、残っているほうが見えていれば、ある程度は日常生活をカバーできるというメリットになります。
⑥：これについては、最近両眼手術をする施設も増えてきていますが、感染のリスクに関する話です。もともと、白内障手術の感染リスクは0.05％＝2000件に1件位といわれていますが、万一にも感染が片眼に起きた場合、反対側にも波及してしまうリスクがあるという事です。特に、目の表面には様々な雑菌がいて、中には感染を引き起こしやすい雑菌が潜んでいることがあります。もちろん、医学的根拠に基づいた消毒をして、適切な機材を用いて手術はしますし、当院でも感染症を起こした事例はありませんので（2020年9月現在）、頻度が高いというわけではありませんが、一度感染症を起こすと視力低下や、最悪失明につながる可能性があるという事で、それらの手術リスクの回避というのが、別々に手術をする考え方です。
⑦：最終的に当院が最も重視しているのが⑥の感染への対応とともに、こちらの焦点ずれへの対応のために、別々に手術することを患者さんに推奨しています。というのも、③で述べた通り、患者さんの目に挿入する眼内レンズは、患者さんの希望した見たい距離＝ ”予定焦点距離” に合わせるわけですが、どうしても人間の目ですので、手術前の検査で設定した予定焦点距離が、手術後にズレてしまう場合があります。従って、両眼を別々に手術することで、先に手術した眼の結果が多少ズレた場合は、そのズレの値を参考に、反対側の眼の予定焦点距離を微調整することで、両眼の見え方をカバーでき、より良い視力を患者さんが享受できるようにと考えているからです。逆に言うと、両眼を同時に手術したときに予定焦点距離がずれた場合は、補正ができないというのが大きなデメリットと考えています。
上記一覧は、私の個人的見解によるところがありますので、他の先生はこう言っていたなど様々な意見もあることと思います。ただ、結論から言うと、”患者さんの希望”と、”担当医師の治療に対する考え方の一致” を根拠として、両眼を同時にするか、別々にするかを決定するという事でいいと思います。私自身も両眼の同時手術はありかと思っておりますが、⑦のポイントが一番大事だと思って白内障については、両目とも別々の手術との方針としていますので、その辺りは皆さんも担当医とよく相談して決めてくださいね。
多焦点眼内レンズ（老眼矯正眼内レンズ）の取り扱いについて
2020年09月17日
さて、実は当院でも白内障の時に使用する、老眼矯正眼内レンズともいわれれる”多焦点眼内レンズ”の取り扱いを実施しております。最近はインターネットの普及で、ご高齢の患者様からも ”多焦点レンズを扱っていますか？” などと話を聞かれることもありますが、レンズの種類もいろいろあるという事で、詳細についてまでは診療中にお話しする時間がなかなか取れないのが現状です。
そこで、当院では多焦点眼内レンズに興味がある方には、手術の説明実施の時に詳細なレンズの機能やメリット・デメリットについて、説明をさせていただいており、資材として動画や冊子を活用しております。
なお、詳細な多焦点眼内レンズの情報を提供するために、現在HPを誠意改修中なのですが、参考までにユーチューブに動画をアップしてみました。ご興味ある方もいらっしゃると思いますので、ご参考までにどうぞ。
ちなみに、白内障手術の時に乱視矯正のレンズを入れることで、もともと角膜の乱視が強い方は乱視を矯正することもでき、もちろんこちらの多焦点眼内レンズにも乱視矯正の効果を持たせたものも存在します。
一生に一度の白内障手術、どういうレンズを入れればいいか迷いますよね。困ったときは、ただお話を聞くだけではなくて、担当医に積極的に相談してくださいね。
アイリスフック（虹彩拡張器）を使った 難症例白内障に対する手術について
2019年10月20日
先日手術をさせていただいた患者様が、少し難症例に分類される患者様でしたので、今回は院長の上田がどのように対応しているかなどをブログで記載させていただきます。
白内障は、目の中にある水晶体が加齢によって濁ることによって起こる疾患ですが、それを綺麗に取り除き、新しく人口レンズを移植することで視力を改善するのが白内障手術です。今回の症例は具体的には”小瞳孔”といって、黒目の真ん中に光を通すために開いている”瞳孔”が、お年をとったり各種の病気や内服のために開きにくくなっているために、手術が難しくなる症例でした。具体的には下の図１は通常の方の瞳孔の開き具合であり、図2は今回の症例の様に少し瞳孔が開きにくくなっている状態です。こういう状態で手術をする場合、中央の手術をする空間が十分に確保されていないために、予期せぬ合併症に見舞われることがあります。
実は、この症例はそれほど”小瞳孔”ではなく、もっと開かない症例（開きがこの半分以下や、瞳孔が癒着して固くなった症例等）の手術もするのですが、年齢が90歳という事や、これまでの経験上こういう症例では手術中にどんどん瞳孔が縮んでしまったり、”IFIS＝手術中瞳孔軟化症例” という茶目（＝虹彩）が柔らかくなってトラブルを引き起こすことがあるのを直感で感じたために、”アイリスフック” を使用して手術をしました。
具体的には開きの悪い瞳孔を、長細いフックのようなもので拡張するのですが、それを手術中に取り付けると以下のような本来丸く開くはずの瞳孔が四角く開かれた状態になり。手術をするための空間が保持されます。下の図３で青い糸のようなものが、アイリスフック（虹彩拡張器）と呼ばれるもので、他にも円形に拡張できるものなどがありますが、経験上こちらのものが一番扱いやすいため、私はこちらを使用しております。
こちらを使用することで、安全に白内障の手術中の合併症を起こすことなく終了することができ、手術終盤には図４のように眼内レンズがしっかり入った状態となります。最終的には、フックを除去して図５の様になって手術が終了します。実際はこのような器具を使用していると、時間がかかることもあるので、これくらいであれば、アイリスフックを使わない先生もいるとは思いますが、この辺りはこれまでの経験をもとに合併症のリスクを最小限に抑えたうえで手術に臨むべき、と考えておりますので、手術の時間を気にせずゆっくりと丁寧に手術をさせていただきました。
おかげで、手術翌日の患者さんの ”明るくなってよく見えます” という、喜びのお言葉をいただくことが出来ました。この瞬間が最高の報酬だと思っておりますので、これからも安全かつ、丁寧に手術をしてゆかなければと思った症例でした。
”日帰り白内障手術” と ”入院白内障手術” の違いとは？
2019年09月25日
当院では日帰り白内障手術を実施しておりますが、院長である私が現在も非常勤として杉並区中核の災害拠点病院である荻窪病院において、入院白内障手術の担当医として手術を実施しておりますので、同時に入院白内障手術も手掛けております。
一般的に入院で白内障手術をする場合というのは、近くのクリニックから総合病院へ紹介され、総合病院の先生に手術を受けて、その後は元のクリニックに帰るという病診連携という形での流れとなるため、手術をした先生と手術後に見てもらう先生が違う、といったことが生じます。
その点入院であろうと日帰りであろうと私が責任を持って、落ち着くまで手術後の経過をしっかり見たいという意志のもと、日帰り白内障手術のみではなく、入院白内障手術にも対応しております。
ですので、当院に来院された患者様に、日帰りだと色々大変だから入院での手術をしたいという相談を受けた時に、”私が入院で手術も対応していますよ” とお話しすると喜ばれる方が多いのは、そういった事情で手術後も見てもらえて安心を感じるためのようです。
そんな時、よく聞かれるのが、” 日帰り白内障 と 入院白内障手術の違いはどういうことがあるのでしょうか？” という事ですが、正直に言うといずれも手術の内容及び手術後にすることには何も変わりありません。
では、なぜ入院白内障手術を選択される方がいるかというと、日帰り白内障手術の場合は、手術当日及び翌日の来院が必要となるため、外来への通院が頻回になる事が大きなネックとなっており、具体的な理由としては
①日帰りだと通院などでの行ったり来たりが大変なので、2泊３日くらいでゆっくりと入院して白内障手術を受けたい。
②車いすだったり、足腰が悪くて日帰り白内障手術直後の生活が大変なので、入院で白内障手術を受けたい。
③片目を手術した後は傷口を保護する目的で、手術翌日までは眼帯をして過ごしていただくため、両目とも白内障が進行してほとんど見えない人は、日帰りだと行き帰りが危ないため。
④高齢の為、心臓の病気があったり、脳梗塞後等の病気があるため何かあったらすぐに対応できる入院施設のある病院で手術をしたい。
⑤加入している任意保険が日帰りに対応しておらず、入院であればお金が出るので入院で手術をしたい。
というのが、主な理由です。⑤については完全に金銭的な理由ですが、せっかく加入している保険ですので、ただ掛け捨てにするよりは、もらえるものをもらいたいのは人間の心理ですよね。
いずれにしても入院白内障手術＋日帰り白内障に対応しているクリニックというのはそれほど多くはないですので、そういった選択肢で手術をご希望の方はうえだ眼科クリニックに一度ご相談にいらしてくださいね。
うえだ眼科クリニック、８月27日の手術内容
2019年08月27日
本日、白内障手術5件（ 多焦点1件、乱視矯正2件込）・霰粒腫切開手術1件を無事に手術を終了いたしました。明日の皆さまの手術後の笑顔を楽しみにしています。
最近、多くの眼科で白内障の時に使用されている乱視矯正の眼内レンズですが、適切に使うことにより元々乱視が強い方の助けとなる眼内レンズです。手術中のレンズの位置合わせや、術後にレンズの位置がずれた場合に再手術が必要になる場合があるなど、ちょっとしたコツが必要なレンズなのですが、このレンズを使うことで、少しでも患者さんの生活が楽になるようにと導入しています。ただし、乱視レンズを入れなくても大丈夫と判断したものの、中には予期せず手術後に乱視が強くなる方もいます。こればかりは手術前から完全に予想は出来ない部分ですので、これからも多くの症例を手術することで少しでも、患者さんの手術後の視力が良好に維持できるようにがんばっていきたいと思います。
