うえだ眼科クリニックの
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アイリスフック(虹彩拡張器)を使った 難症例白内障に対する手術について

2019年10月20日

 先日手術をさせていただいた患者様が、少し難症例に分類される患者様でしたので、今回は院長の上田がどのように対応しているかなどをブログで記載させていただきます。

 白内障は、目の中にある水晶体が加齢によって濁ることによって起こる疾患ですが、それを綺麗に取り除き、新しく人口レンズを移植することで視力を改善するのが白内障手術です。今回の症例は具体的には”小瞳孔”といって、黒目の真ん中に光を通すために開いている”瞳孔”が、お年をとったり各種の病気や内服のために開きにくくなっているために、手術が難しくなる症例でした。具体的には下の図1は通常の方の瞳孔の開き具合であり、図2は今回の症例の様に少し瞳孔が開きにくくなっている状態です。こういう状態で手術をする場合、中央の手術をする空間が十分に確保されていないために、予期せぬ合併症に見舞われることがあります。

図1、通常は瞳孔がある程度開いています。
図2、少し開きが悪い”小瞳孔”です

 実は、この症例はそれほど”小瞳孔”ではなく、もっと開かない症例(開きがこの半分以下や、瞳孔が癒着して固くなった症例等)の手術もするのですが、年齢が90歳という事や、これまでの経験上こういう症例では手術中にどんどん瞳孔が縮んでしまったり、”IFIS=手術中瞳孔軟化症例” という茶目(=虹彩)が柔らかくなってトラブルを引き起こすことがあるのを直感で感じたために、”アイリスフック” を使用して手術をしました。

 具体的には開きの悪い瞳孔を、長細いフックのようなもので拡張するのですが、それを手術中に取り付けると以下のような本来丸く開くはずの瞳孔が四角く開かれた状態になり。手術をするための空間が保持されます。下の図3で青い糸のようなものが、アイリスフック(虹彩拡張器)と呼ばれるもので、他にも円形に拡張できるものなどがありますが、経験上こちらのものが一番扱いやすいため、私はこちらを使用しております。

図3、四方にある青いプラスチック片を瞳孔にひっかけて開いています。

 こちらを使用することで、安全に白内障の手術中の合併症を起こすことなく終了することができ、手術終盤には図4のように眼内レンズがしっかり入った状態となります。最終的には、フックを除去して図5の様になって手術が終了します。実際はこのような器具を使用していると、時間がかかることもあるので、これくらいであれば、アイリスフックを使わない先生もいるとは思いますが、この辺りはこれまでの経験をもとに合併症のリスクを最小限に抑えたうえで手術に臨むべき、と考えておりますので、手術の時間を気にせずゆっくりと丁寧に手術をさせていただきました。

 おかげで、手術翌日の患者さんの ”明るくなってよく見えます” という、喜びのお言葉をいただくことが出来ました。この瞬間が最高の報酬だと思っておりますので、これからも安全かつ、丁寧に手術をしてゆかなければと思った症例でした。

図4、中央に人口レンズが入っています。
 図5、アイリスフック除去後

うえだ眼科クリニック、7月2日の手術内容

2019年07月02日

 本日、白内障手術4件、成熟白内障1件、無事に手術を終了いたしました。明日の皆さまの手術後の笑顔を楽しみにしています。

●成熟白内障について: 通常、白内障とは読んで字のごとく眼の水晶体である”レンズ”が白く濁ってくるのですが、そのほかにも古くなったプラスチックのように紫外線の影響で黄色→おうど色→褐色→黒色 と変色するタイプもあり、その中で成熟白内障とは、読んで字のごとく成熟して硬くなってしまって茶褐色になった状態の白内障のことを示します。

 呼び名としては他にも、加熟白内障、褐色白内障など、いろいろな呼び方がある成熟白内障ですが、お年を召した方が見えなくなったと外来にいらっしゃった時にたまに見受けられ、 ”5分で終わる白内障”などと、雑誌などでは誇張されて表現されていますが、こういった成熟白内障の場合は水晶体が硬いために、もっと時間がかかったり、場合によっては手術中の合併症が他の方に比べると起こりやすいというデメリットもあります。

  本日の手術の方はその内の褐色~黒色に近い白内障の方でした。 もちろん手術は少し時間がかかったものの問題なく終わったのですが、白内障をする術者としては、もう少し早めに手術を決断されていれば、リスクが少なく手術が出来るかなと悩む場合もあります。やはり、視力が落ちることでご本人だけでは無く、家族もその補助のために苦労をされたり、場合によっては見えないことで転倒されて骨折するなどのリスクがアメリカの報告では見受けられるため、他の内科疾患と同じく早期発見・早期治療は必要だなと思う症例でした。

 もちろん、視力も出ていて困っていない方に手術をする必要は無いので、あくまで生活に支障が出ている場合の手術と言うことです。ただ、患者さん自身では判断も難しいと思いますので、眼が見えにくくなって困っているようなら、まずは担当医とよく相談して手術が必要かどうかについては、よくご検討されて下さい。

白内障における水晶体嚢拡張リング(CTR)について

2019年04月21日

 2019年4月18~21日 日本眼科学会総会が、東京国際フォーラムで実施されました。そのなかで、21日の最終日に実施された“白内障における水晶体嚢拡張リング(CTR)講習会”に院長が参加いたしました。

 さて、水晶体囊拡張リング(CTR : capsular tension ring)が何かというと下の通りのプラスチック(正確にはポリメチルメタクリレート=PMMAといいます。)で出来た手術機材となります。通常は白内障手術の時に使われるのですが、どういったシーンで使用されるか本日はご紹介させて頂きます。

 通常、白内障手術の方法としては、濁ったレンズを除去するために、水晶体囊(すいしょうたいのう)という水晶体を覆っている袋だけを残して中身だけを吸い取ります。 その後に、水晶体嚢の中に人工眼内レンズ(IOL)を移植します。(下図参照)水晶体嚢はチン氏帯という細い糸のような組織で眼の中につるされてハンモックのようになっているのですが、何らかの眼の病気のために、チン小帯が弱かったり、一部切れていたりすると、水晶体を吸い出したり、人工眼内レンズを入れる時にチン氏帯がすべて切れてしまうという合併症が起こる可能性があります。

 そのようなときに使用されるのが、今回私が講習会で勉強してきた水晶体囊拡張リング(CTR : capsular tension ring)です。一部のチン氏帯が断裂している場合に手術中にCTRを挿入することにより、手術の安全な遂行が可能となり、IOLの長期的な眼内安定性が保持されることになります。海外では昔から使われていたようなのですが、近年になって日本でも使用されるようになってきており、HOYAから国内承認の物が発売されております。

ただし、使用条件があり、簡単に言うと

 CTRの実施医基準:白内障手術を 100 件以上経験し,眼内レンズ挿入術に習熟している者 http://www.nichigan.or.jp/member/guideline/ctr.jsp 日本眼科学会、CTR使用ガイドラインより抜粋

となっており私の場合、基準は満たしておりますので、使用のために必要な講習会にて現状の使用例などの勉強をしてきました。

 眼科の先人たちが様々な試行錯誤で作成していった手術デバイスのおかげで、今日の患者さんの視力が保たれているというのは、たゆまぬ医学の発展のために努力している先生方の功績と思います。その努力に答えたく、地域の眼科医療に貢献してゆきたいと思います。